遇见亲密爱人咨询申请登记表

这份咨询表会初步了解你在生活中所要面对的情感问题，如实填写能让我们的咨询师有机会帮助你走出当前状态，实现理想的情感生活状态！需要花费3-5分钟时间做题前注意事项(01)选一个安静的环境，以平常心面对；(02)题目没有所谓的标准答案或是非对错，完全按照你的现状回答，凭直觉、第一反应作答；(03)填表过程中避免与他人交谈或接听电话。

Q1:婚姻状况

未婚

已婚

离异

其他

Q2:单身或曾经单身的你在情感关系方面，困惑或难以摆脱的问题是什么？

找不到自己的Mr/Mrs right

单身多年，自己不想成家，可是家人不同意

有喜欢的异性，但一直不敢表白

与异性交往，无法把握界限，争吵不停

恋爱多年，不想分手也不想结婚

恋爱多年，一方想结婚另一方不愿意

曾受过情伤，无法重新开始新的恋情

年龄大了，想结婚却挑不到合适的人

离异后一直找不到理想的他／她，对未来迷茫

离异家庭，担心孩子的婚恋观

Q3:家有青春期孩子或曾经在青春期的你，困惑或想解决的问题是什么？

孩子“早恋“，影响学业

孩子害怕社交没朋友，总被同学期负

孩子喜欢讨好同学，怕被孤立

孩子有很多喜欢的同学，或经常换男女朋友

孩子青春期身体发育，不知道如何做性教育

孩子容易和老师起冲突，被穿“小鞋“

Q4:在婚姻里或者计划进入婚姻的你，困惑或想解决的问题是什么？

对方总像个长不大的孩子，很难承担家庭责任

对方总是指责、批评自己，使得自己心灰意冷

对方婚前婚后，态度表现相差大

结婚多年后，爱情变亲情，日子过得平淡如水

与对方家人的矛盾已经影响到夫妻情感

离异后再婚，处理不了与对方家人的关系

夫妻如何能共同成长，相互支持又各自独立

和另一半如何回到初恋时的甜蜜

刚生娃家庭结构巨变如何平稳渡过

Q5:请描述你目前具体遇到的困惑/问题，便于我们更好地帮助你。

选项

Q6:你最想达成的状态是什么?可以描述一个场景和状态。

选项

Q7:如果你有决心要解决当下的困惑／问题，你想要什么时候开始学习和成长？

当下

一个月内

一年内

还没定

Q8:你想预约的一对一咨询日期（约当天无效，至少提前一天，完成每日学习任务可有机会获得Eva老师一对一辅导）

7月13日（周三）

7月14日（周四）

7月15日（周五）

7月16日（周六）

其他

Q9:你想预约的一对一咨询时间段，方便助教和您联系（10:00-20:00）

10:00-11:00

11:00-12:00

14:00-15:00

15:00-16:00

16:00-17:00

17:00-18:00

18:00-19:00

19:00-20:00

其他

Q10:你的姓名/昵称

选项

Q11:你的性别

选项

Q12:你的年龄

选项

Q13:电话号码

选项

Q14:请写出正确的微信号（咨询师会24小时内添加你）

选项

Q15:推荐人或机构

选项

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