南京市0-18周岁青少年视力防控调查问卷

为力您孩子的视力健康，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您孩子的年龄

0-6周岁

7-18周岁

Q2:眼睛近视吗？

近视

不近视

Q3:有散光吗？

没有

有散光200度以下

有散光200度以上

Q4:有其他眼疾吗？

弱视

远视

斜视

无其他眼疾

Q5:有家族遗传史吗？

爸爸近视

妈妈近视

爸妈都近视

Q6:目前使用的矫正方法

角膜塑形镜

功能性框架眼镜

稀释阿托品

谱光仪

以上都没用

Q7:最希望孩子的视力得到哪些改善

减缓现有近视度数的增长

控制现有近视度数的增长

矫正裸眼视力到正常值5.0

Q8:希望在本社区有一家专业的视力监控检测中心吗？

希望有

强烈希望有

无所谓

Q9:要求您定期带孩子到社区视力监控中心去做视力监控检测

愿意带孩子一起去

不愿意去

Q10:您会积极参加社区视力监控中心举办的近视防控科普活动和用眼护眼知识讲座吗？

愿意去

非常愿意并且带家人和孩子一起参加

嫌麻烦不愿意

Q11:您会把学习到的爱眼护眼专业知识跟孩子宣讲吗？并且以身作则带头不做“低头族”正确引导示范，增加亲子时间吗？

非常愿意

视情况而定

不愿意

Q12:您希望每次视力检测费用是多少？

跟医院同价

比医院价低

Q13:您所在的社区的位置

江宁区

建邺区

鼓楼区

秦淮区

玄武区

雨花区

栖霞区

浦口区

六合区

溧水区

高淳区

南京市0-18周岁青少年视力防控调查问卷

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