针对孩子的执行技能的调查问卷——小学低年级版本（1~3年级）

Q1:1. 能遵守简单的课堂规则

Q2:2. 可以在不产生身体接触的情况下和其他孩子十分贴近

Q3:3. 在父母告诉他某件事情时，能够耐心的等着父母先挂断电话（可能需要一个提醒）

Q4:4. 可以完成两三个步骤的差事

Q5:5. 记得住几分钟之前得到的指令

Q6:6. 在一次提示下照着做完包含两个步骤的日常事务

Q7:7. 能够忍受大人的批评

Q8:8. 不至于产生不必要的烦恼来应对感知到的“不公平”

Q9:9. 可以在新的局面下迅速调整自己的行为（例如，一到上课时间立即安静下来）

Q10:10. 可以花20～30分钟时间完成家务作业

Q11:11. 能够完成需要15～20分钟的家务活

Q12:12. 可以在正常时间内坐好吃一顿饭

Q13:13. 能够记住并遵守简单的、包含一两个步骤的日常事务能够完成需要15～20分钟的家务活（例如吃过早餐后刷牙和梳头）

Q14:14. 在老师指示开始后，能够在课堂上马上着手做作业

Q15:15. 在固定的时间开始做家庭作业（有人提醒）

Q16:16. 可以完成有自己设计的、包含两三个步骤的项目（例如艺术与手工项目，搭积木）

Q17:17. 可以想出怎样赚钱/存钱去买一个价格低廉的玩具

Q18:18. 可以在别人的帮助下完成有两三个步骤的家庭作业（例如写读书报告）

Q19:19. 在适合的地点穿上外套、冬季装备和运动装备（可能需要提醒）

Q20:20. 在卧室里有专门的地方存放个人物品

Q21:21. 不会遗失从学校带回来的同意回执和通知

Q22:22. 能够在大人设定的时间内完成简短的任务

Q23:23. 可以在最后期限到来前确定合适的时间完成一项家务活（可能需要帮助）

Q24:24. 可以在时间限制内完成一项早晨的常规事务（可能需要练习）

Q25:25. 会坚持完成具有挑战性的任务，以达到期望的目标（例如，搭建有难度的积木建筑）

Q26:26. 如果被打断，回来后将会继续完成某一任务

Q27:27. 将持续几小时或者几天来攻关某个期望的项目

Q28:28. 和其他人相处得很好（不一定扮演负责人的角色，能够和他人分享，等等）

Q29:29. 在没有遵守指令的时候忍受老师再次发出的指令

Q30:30. 轻松地适应意想不到的局面（例如，换了老师）

Q31:31. 可以为响应家长或老师的反馈而调整行为

Q32:32. 能够看着别人身上发生了什么并相应地改变自己的行为

Q33:33. 可以说清楚某个问题的多种解决方法，并从中选择最佳方案

Q34:姓名

Q35:性别

Q36:如需咨询中心老师，请留下您的联系方式

Q37:还可更多地描述孩子的情况，让中心老师对您的孩子有更多的了解