行程轨迹调查问卷

动力营开营在即，为了大家的安全以及确保动力营能顺利开营，我们将收集大家的个人信息以及行程。以下为不得参与动力营情形：1、正处于隔离治疗期的确诊病例、无症状感染者，以及隔离期未满的密切接触者、密切接触者的密切接触者，以及其他正处于集中隔离、居家隔离、居家健康监测的;2、入营前7天内，有中高风险区(或有本土社区传播疫情的地区)所在县旅居史的；3、健康码为红码或黄码的;4、不能提供入营前48小时内核酸检测阴性证明的。

Q1:姓名

填空1

Q2:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

Q3:身份证

填空1

Q4:目前所在地（注：详细地址填写规范：xx路xx号/xx村xx号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:车次（若自行前往则填写前往的交通方式，例：自驾/滴滴/公交；若需要中转，只写最后到惠车次信息）

填空1

Q6:车次到达惠州站点日期(注：本身在惠州的学员则填写7月20日）

日期

Q7:到达站点（注：具体的接车车次安排后续通知，20号之前到达的学员无车接送，需20号自行前往动力营）[图片]

惠州市汽车客运站

惠州站

惠州北站

惠州南站

惠州平潭机场

自行前往至动力营

Q8:车次到达惠州站点时间（若自行前往则填写到达营地时间）：

时

分

Q9:行程码

请上传图片

Q10:扫描下方二维码，自测是否处于风险地区，并上传扫描结果截图[图片]

请上传图片

行程轨迹调查问卷

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