茯苓砂仁固体饮料-身体健康问卷

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:年龄

Q4:身高（cm）

Q5:体重（kg）

Q6:腰围（cm）

Q7:职业

:以下是对您健康状态的了解

Q8:食欲不振，口淡乏味

Q9:大便溏稀

Q10:大便有排不净的感觉，粘马桶

Q11:痰多

Q12:胸闷

Q13:虚胖（看起来比实际体重胖）或兼有浮肿，减重缓慢或无效

Q14:身体容易疲倦乏力、贪睡、四肢无力

Q15:肌肉松弛（如：有蝴蝶袖）

Q16:嘴唇颜色黯淡无光（如：发暗、发紫、有黑斑）

Q17:黑眼圈

Q18:思虑过重，忧心忡忡

Q19:睡觉时候流口水

Q20:进食时经常咬腮

Q21:舌像

Q22:请上传舌苔照片（如图：舌苔照片样板）[图片]

Q23:其他方面的健康问题

Q24:疾病的治疗情况、外伤史

Q25:正在服用的药物（药物名称、服用剂量、服用次数等）

Q26:是否存在过敏的情况？

Q27:过敏源

Q28:生活习惯

Q29:您的父母或者兄弟姐妹，是否患有诊断明确的疾病？

Q30:疾病名称