潍坊市妇幼保健院日间手术麻醉术后随访问卷调查表
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潍坊市妇幼保健院日间手术麻醉术后随访问卷调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们马上就开始！
Q1:您的姓名？
填空1
Q2:您的性别？
男
女
Q3:您的年龄？
填空1
Q4:您的手术日期是几月几号？
填空1
Q5:您手术的科室是？
填空1
Q6:您的手术名称和部位？
填空1
Q7:您的麻醉方式？
全麻
半麻
局麻
基础麻醉
Q8:现在是术后第几天？
第一天
第二天
三天到一周
一周以后
Q9:关于术后疼痛您的感觉？
无疼痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
剧痛
Q10:请问您是否有术后恶心呕吐？
无恶心干呕
轻度恶心或腹部不适
恶心呕吐明显，但无胃液等内容物呕出
严重呕吐，有胃液等内容物呕出
Q11:恶心或者呕出发生的具体时间？
无恶心呕吐
手术室（恢复室）内发生恶心呕吐
出手术室后及病房内时段发生恶心呕吐
出院后24小时内时段发生恶心呕吐
术后一天以后其他时间段发生恶心呕吐
Q12:你现在有什么不适感吗？
呼吸困难
心慌气短
声音嘶哑
恶心呕吐
头痛
下肢无力或者感觉异常
上肢麻木或其他不适感
小便困难
腹胀
皮肤瘙痒
无异常
Q13:你对本次手术和麻醉满意吗？
非常满意
感觉一般
非常不满意
Q14:你对手术和麻醉有什么建议？
填空1
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