心血管患者生活现状及中医药健康管理现状调查

:一、基本情况

Q1:性别

Q2:年龄

Q3:文化程度

Q4:您（原）从事的职业

Q5:您现在的生活费由谁赡养（多选）

Q6:平时大部分花费在哪些方面（多选）

:二、生活调查

:1.基础情况调查

Q7:您觉得工作生活压力大吗

Q8:您是否会经常测量血压

Q9:您认为平时血压控制在什么水平比较理想

Q10:您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗

Q11:您能自理日常生活吗?

Q12:与亲人的关系如何?

Q13:您每天说话最多的对象是谁?

Q14:您认为人岁数大了，应该怎么过?

Q15:您觉得晚年生活中最缺什么?

Q16:您会定期去医院做身体检查吗?

Q17:平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生?

Q18:您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗?

Q19:您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗?

Q20:假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗?

Q21:如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗?

Q22:如果我们为您提供一些关于一些常见心血管病的治疗方法，您乐于学习吗?

Q23:您希望社区为您的健康提供什么服务?

:2.膳食行为调查

Q24:饮食口味

Q25:是否经常食用以下食品（每周一次以上）

:3.体力运动评估

Q26:请选择以下选项

:4.吸烟与饮酒

Q27:吸烟情况

Q28:饮酒情况

:5.睡眠及精神评估

Q29:请选择以下选项

Q30:近1个月，您的睡眠质量

:6.居住环境

Q31:请选择以下选项

:三、目前健康状况

Q32:总体来讲，您的健康状况是？

Q33:您过去一段时间感到疲劳的程度？

Q34:同一年前相比，您的体重是？

Q35:您的家人是否患有心脑血管疾病(如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等);

Q36:您是否被医生判断过患有一下疾病:（可多选）

Q37:如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是

Q38:如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是

Q39:请选择以下选项

:四、医疗情况

Q40:医疗情况评估

Q41:不良行为

Q42:您在中心就诊中医过程中有哪些方面不满意?有何意见和建议改进的地方。