胃肠镜预约申请表

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:手机号

选项1

Q5:身份证号

选项1

Q6:床号

选项1

Q7:住院号

选项1

Q8:预约日期

日期

Q9:申请科室

选项1

Q10:申请部位

胃镜

肠镜

Q11:特殊疾病需要提前说明

选项1

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