调研问卷（患者）
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调研问卷（患者）
:1、您的姓名是（）
Q1:请填写本项内容
填空1
Q2:2、您的性别是（）
A、男；
B、女
Q3:3、您的年龄是（）
A、35~45岁；
B、45~55岁；
C、55~65岁；
D、65岁~75岁；
E、75岁以上
Q4:4、您的既往病史（）
A、高血压；
B、冠心病；
C、脑卒中；
D、糖尿病；
E、高血脂；
F、慢性肾病；
G、心衰；
H其它
Q5:5、您是否有过如下不适症状（）
A、胸痛（心前区、左肩、左臂内侧、无名指、小指、颈、咽、下颌部）
B、胸闷；
C、心率增快；
D、焦虑或出汗
Q6:6、您是否有心脏病家族遗传史（）
A、有；
B、没有
Q7:7、您是否做过心电图检查（）
B、没做过；
B、做过
Q8:8、您此次住院多长时间（）
A、小于7天；
B、7~14天；
C、15~30天；
D、30天以上
Q9:9、您是否使用过诺新康（丹参酮IIA磺酸钠注射液）（）
A、是；
B、否
Q10:10、您知道诺新康（丹参酮IIA磺酸钠注射液）的治疗疾病有（）
A、冠心病；
B、心绞痛；
C、心肌梗死
Q11:11、您知道诺新康（丹参酮IIA磺酸钠注射液）一盒多少支（）
A、6支；
B、8支；
C、10支
Q12:12、您使用后胸闷胸痛症状是否减轻（）
A、明显改善；
B、略有改善；
C、一般；
D、无明显改观
Q13:13、您使用后头晕头痛症状是否减轻（）
A、明显改善；
B、略有改善；
C、一般；
D、无明显改观
Q14:14、您使用后下肢疼痛麻木症状是否减轻（）
A、明显改善；
B、略有改善；
C、一般；
D、无明显改观
Q15:15、您使用后胸闷咳喘症状是否减轻（）
A、明显改善；
B、略有改善；
C、一般；
D、无明显改观
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