来凤县思源实验学校暑期防溺水教育包保责任信息统计表

Q1:班级如：903

Q2:学生姓名

Q3:现家庭住址如：按xx县xx社区或xx村xx组xx号填写

Q4:监护人填监护人姓名

Q5:监护人联系手机号

Q6:是否单亲

Q7:是否留守儿童

Q8:居住地方圆1000米内是否有河流

Q9:紧急联系人姓名填家庭其他成员姓名，如：父母或爷爷奶奶等，只填一个

Q10:紧急联系人手机号

Q11:所在社区（村）联系人姓名填村支书姓名（或其他村干部）

Q12:所在社区（村）联系人手机号

Q13:责任教师

Q14:居住地所属社区或村（注意：属翔凤镇社区的填社区名，其他的填村名）