2022先锋计划防疫信息收集表 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:2022年7月21日至今是否去过重庆市长寿区三科农商城

是

否

Q4:2022年7月15日至今是否去过重庆市江津区双福街道

是

否

Q5:健康码颜色

绿色

黄色

红色

其他

Q6:近期有密切往来的亲朋好友是否：7月21日至今去过重庆市长寿区三科农商城、7月15日至今去过重庆市江津区双福街道

是

否

Q7:是否有异常情况需要报备

无异常

身体健康异常，请写入

本人接到短信、电话通知有疫情相关接触

近期有密切来往的亲朋好友出现以下情况：1.时空轨迹与确诊病例、无症状感染者有交集。2.接到短信、电话通知有疫情相关接触

其他，请写入：

Q8:8月1日是否可以入职

是

否

Q9:7月18日-8月1日（14天内）是否一直在重庆市行政区内

是

否

Q10:目前所在地

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:入职出发地

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:入职是否会途径且停留中高风险地区

是

否

Q13:入职当天是否可以提供24小时核酸阴性证明

是

否