“三伏天防心梗护心脏为爱守护地龙先行” 幸福康迪七夕活动个人健康问卷表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

填空1

Q4:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q5:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q6:身高（cm）

填空1

Q7:体重（kg）

填空1

Q8:您饮食的日常口味是？

清淡

偏咸

香辣麻辣油腻

偏甜

偏酸

其他

Q9:您每天晚上几点睡眠？

晚上9-10点

晚上10-11点

晚上11-12点

晚上12点之后

Q10:您的睡眠质量如何？

很好，一觉到天亮

一般，偶尔醒一次

入睡困难，多梦易醒

Q11:您的身体状况如何？

身体健康，无不适

血糖高、糖尿病

高血压

高血脂

高尿酸、痛风

肝脏病（脂肪肝、肝炎、肝硬化等）

甲状腺问题（甲亢、甲减、桥本等）

胆囊问题（胆囊炎、胆结石）

便秘，消化不良

月经不调、多囊

关节疼痛

免疫力低下，常感冒

Q12:你最迫切想要解决的健康问题是什么？

填空1

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