学生情况排查表

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Q1:学生姓名

选项1

Q2:孩子是否会游泳

是

否

Q3:是否为留守儿童（父母双方都在外务工）

是

否

Q4:是否为单亲家庭（即父母离异、死亡或分居）

是

否

Q5:5、现跟随谁一起生活

父亲

母亲

祖父母

其他亲戚

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