出院患者自评

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Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

填空1

Q5:住院号

填空1

Q6:入院日期

日期

Q7:出院日期

日期

Q8:下腰背痛

a 无任何疼痛

b 偶尔轻微疼痛.

c 频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛

d 频发或持续的严重疼痛

Q9:腿痛兼或麻刺痛

a 无任何疼痛

b 偶尔轻微疼痛.

c 频发的轻微疼痛或偶发严重疼痛

d 频发或持续的严重疼痛

Q10:步态

a 正常

b 即使感肌肉无力，也可步行超过500米

c 步行小于500米，即出现腿痛，刺痛，无力

d 步行小于100米，即出现腿痛，刺痛，无力

Q11:直腿抬高试验(包括加强实验)

a 正常

b 30度-70度

c <30度

Q12:感觉障碍

a 无任何疼痛

b 轻度障碍

c 明显障碍

Q13:运动障碍

a 正常(肌力5级)

b 轻度无力(肌力4级)

c 明显无力(肌力0-3级)

Q14:日常活动受限度请选择以下选项

正常

轻度受限

明显受限

Q15:膀胱功能

正常

轻度受限

明显受限

Q16:总体来讲，您的健康状况是

①非常好

②很好

③好

④一般

⑤差

Q17:跟1年以前比您觉得自己的健康状况是

①比1年前好多了

②比1年前好一些

③跟1年前差不多

④比1年前差一些

⑤比1年前差多了

Q18:以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何？

①限制很大

②有些限制

③亳无限制

Q19:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?

①是

②不是

Q20:在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?

①是

②不是

Q21:在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度.上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?

①完全没有影响

②有一点影响

③中等影响

④影响很大

⑤影响非常大

Q22:在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?

①完全没有疼痛

②有一点疼痛

③中等疼痛

④严重疼痛

⑤很严重疼痛

Q23:在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?

①完全没有影响

②有一点影响

③中等影响

④影响很大

⑤影响非常大

Q24:以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?

①所有的时间

②大部分时间

③比较多时间

④一部分时间

⑤小部分时间

⑥没有这种感觉

Q25:请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?

①绝对正确

②大部分正确

③不能肯定

④大部分错误

⑤绝对错误

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