健康情况调查表

您好，为了了解不同年龄层对健康养生产品需求的情况，我们诚邀您参与此次问卷调查。问卷为匿名制，您所填写的信息我们将高度保密，仅用于分析用途，请您放心，谢谢您的支持！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:1.您有怕凉怕冷、容易感冒等免疫力低下的症状吗?

是

否

Q5:2.您有体虚乏力、头晕眼花、手足麻木、贫血的情况吗?

是

否

Q6:3.您有有气无力、面色萎黄、食欲不振、抵抗力差的情况吗？

是

否

Q7:4.您有肤色暗淡，老年斑、皱纹增多，机体衰老加快的情况吗？

是

否

Q8:5.您有心烦气躁、焦虑抑郁、精神紧张等情绪不稳的情况吗？

是

否

Q9:6.您有失眠、多梦、盗汗、起夜频繁等睡眠质量差的情况吗？

是

否

Q10:7.您有口干口苦、腰膝酸软、尿频尿急、便秘的情况吗？

是

否

Q11:8.您有血糖高、血脂高、血压高以及心脑血管疾病的症状吗？

是

否

Q12:9.您有平时大量饮酒、长期抽烟的情况吗？

是

否

Q13:10.您目前是处在重大疾病或者术后恢复期吗？

是

否

健康情况调查表

关于

1年前

更新

频次

题目数