来访者信息表（保密）

为了更快更好的解决您遇到的困扰，请您仔细阅读每一道题的描述，确保明白每一道题目的含义后，根据您的实际情况，如实详细的填写表中信息。保密原则是每一个心理咨询师最基本的职业操守，请放心填写。（共16题）

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:电话号码

A1

Q5:微信号

选项1

Q6:民族

填空1

Q7:文化程度

填空1

Q8:宗教

填空1

Q9:职业

填空1

Q10:兴趣

填空1

Q11:家庭成员情况及关系如何

填空1

Q12:单位及朋友关系如何

填空1

Q13:病史、精神病史（本人或家庭成员）

填空1

Q14:酗酒、吸烟、自杀企图、自残史

填空1

Q15:先前咨询治疗情况

填空1

Q16:目前的主要问题

填空1

:若您在填表过程中，对表格内容及咨询流程有疑问，请拨打：潘老师 17792948512（微信同）

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