同山镇老年人居家养老需求调研问卷

亲爱的居民：您好！我是同山社工站的社工，我们目前在东和乡开展助老、扶老等服务，现在就老年人的居家养老需求，特征求您的意见。您提供的信息和建议对我们至关重要。此次调查问卷均为匿名填写，任何信息都只作为服务参考资料，将严格遵守保密原则。非常感谢您的支持和配合。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄：（身份证）

填空1

Q3:您的居住方式？

（1）独居

（2）和配偶居住

（3）与子女一起居住

（4）和亲属一起居住

（5）其他

Q4:您的身体状况？

（1）健康

（2）比较健康

（3）一般

（4）身体不好

（5）长期患病

Q5:您患过什么疾病？

填空1

Q6:是否需要长期服药？

（1）需要

（2）不需要

Q7:您的文化程度？

（1）小学及以下

（2）初中

（3）中专及技工

（4）高中

（5）大专及以上

Q8:您的婚姻状况？

（1）未婚

（2）已婚

（3）分居

（4）离婚

（5）丧偶

Q9:您与邻居的来往频率如何？

（1）每天都有

（2）一周多次

（3）一月多次

（4）一年几次

（5）没有

Q10:您的收入来源？

（1）工作所得

（2）退休金收入

（3）配偶

（4）子女

（5）社会救助

（6）其他

Q11:您的收入水平（单位：元）？

（1）1500元及以下

（2）1500-3000元（含3000元）

（3）3000-4500元（含4500元）

（4）4500元以上

Q12:您的日常用餐是怎么解决的？

（1）自己做

（2）子女做

（3）爱心食堂送餐

（4）其他

Q13:您目前的日常生活主要由谁来料理？

（1）自己

（2）配偶

（3）子女（包括女婿、儿媳、孙辈）

（4）其他亲友

（5）邻居

（6）保姆或钟点工

（7）养老院服务

Q14:您的兴趣爱好是？

（1）棋牌

（2）舞蹈

（3）唱歌

（4）书画

（5）运动

（6）乐器

（7）其他

Q15:您一天主要的生活安排是什么？

（1）家务劳动

（2）看电视听广播

（3）看书看报

（4）照顾孙子孙女

（5）散步

（6）打牌或打麻将

（7）太极、广场舞

（8）其他

Q16:您平时的主要业余活动是什么？

（1）看书看报

（2）看电视

（3）听广播

（4）跳广场舞

（5）打麻将

（6）其他

Q17:您日常的主要活动场所有哪些？

（1）家里

（2）社区老年活动中心

（3）运动健身场所

（4）社区内亭台休息处

（5）其他

Q18:您在生活中遇到过哪些问题？

（1）疾病困扰

（2）孤独无助

（3）与社区其他组织沟通矛盾

（4）家庭关系矛盾

（5）休闲娱乐活动缺乏

（6）经济困难

（7）其他

Q19:您希望社区提供什么样的服务？

（1）日间照料

（2）送餐服务

（3）家政服务

（4）陪护服务

（5）其他

Q20:如果社区举办老年人的活动，您更倾向于参加哪些活动？

（1）健康检查

（2）康复护理

（3）情绪疏导关怀

（4）手工艺小组

（5）棋牌小组

（6）歌舞学习

（7）体育户外活动

（8）家政服务

（9）其他

Q21:您希望自己在社区活动中学到哪方面的知识？

（1）慢性疾病的认知和康复知识

（2）现代科技如手机、电脑

（3）防骗防盗知识

（4）康复护理知识

（5）养生知识

（6）其他

Q22:哪些因素会影响您参加社区活动？

（1）不了解活动情况

（2）不感兴趣

（3）照顾孩子

（4）家务繁忙

（5）距离活动场地远

（6）身体不好

（7）其他

Q23:您方便参加社区活动的时间？

（1）上午

（2）下午

（3）晚上

（4）周末

（5）没有时间/不便参加

（6）其他

Q24:对于社区活动，您有什么建议?

填空1

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