兰里研学活动防疫信息收集表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:孩子姓名

选项1

Q2:来自（省、市、区）？

选项1

Q3:您和您的家人近14日是否有病例密切接触史？

是

否

Q4:您和您的家人近14日是否密切接触往来中高风险地区人员？

是

否

Q5:您和您的孩子近14日是否在国内中高风险地区旅居？

是

否

Q6:您和您的家人是否有发热干咳乏力等症状？

是

否

Q7:请上传健康码

选项1

Q8:请上传行程码

选项1

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