武汉昱升心脑血管疾病一体化防治初筛信息表

为了您的健康，请在做检查前录入相关个人信息，方便后续登记存档！感谢各位同事配合！

:分割线

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:手机

填空1

Q5:婚姻状况

是

否

Q6:民族

填空1

Q7:身份证号

填空1

Q8:现居住地址

填空1

Q9:健康状况

健康

患有疾病

:分割线

Q10:个人疾病史（生活方式和行为）

无疾病史

高血压确诊时间

糖尿病确诊时间

冠心病确诊时间

慢性阻塞性肺疾病确诊时间

恶性肿瘤确诊时间

脑卒中确诊时间

重性精神疾病确诊时间

结核病确诊时间

肝脏疾病确诊时间

先天畸形确诊时间

职业病确诊时间

其他确诊时间

Q11:家族病史

无病史

高血压

糖尿病

冠心病

慢性阻塞性肺疾病

恶行肿瘤

脑卒中

重性精神疾病

结核病

肝炎先天畸形

其他

:分割线

Q12:请填写以下内容

身高（CM)

体重（KG)

腰围

Q13:血压

填空1

填空2

Q14:血糖

空腹血糖

随机血糖

Q15:血脂

mmol/L

武汉昱升心脑血管疾病一体化防治初筛信息表

关于

1年前

更新

0

频次

18

题目数

分享