白发毛囊研究术前调查
关于
1年前
更新
0
频次
37
题目数
分享
白发毛囊研究术前调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
填空1
Q4:联系方式
填空1
Q5:学历
初中及以下
高中及中专
大专及本科
研究生
Q6:职业
填空1
Q7:身高（cm）
填空1
Q8:体重（kg)
填空1
Q9:出现白发年龄
填空1
Q10:白发比例
0-25%
25-50%
50-75%
75-100%
Q11:家中是否有人过早出现白发问题（40岁前）
无
父亲
母亲
兄弟姐妹
其他亲属
Q12:父亲出现白发年龄
填空1
Q13:母亲出现白发年龄
填空1
Q14:兄弟姐妹出现白发年龄
填空1
Q15:其他亲属出现白发年龄
填空1
Q16:脱发情况
正常，无脱发困扰
轻度脱发
较严重脱发
严重脱发
Q17:每日入睡时间
22：00前
22：00-24：00
24：00-2：00
2：00以后
Q18:每日睡眠时间
<5小时
5-7小时
7-9小时
>9小时
Q19:睡眠质量
好
一般
较差
很差
Q20:生活中是否经常感到用脑过度
有
无
Q21:生活中是否经常有焦虑、忧虑过重现象
有
无
Q22:饮食规律情况
规律饮食
闲时按时用餐，忙时不按
完全不规律
Q23:饮食偏好
荤素均衡
偏好荤食
偏好素食
素食（蛋奶素，无肉食）
纯素食（不吃肉蛋奶）
Q24:口味偏好
无特殊偏好
酸
甜
苦
辣
咸
清淡
高油脂
其他
Q25:头皮清洁频率
每天2次及以上
每天1次
隔天一次
每周1-2次
每周<1次
Q26:洗发产品
清水
洗发露
洗发露+护发素
其他
Q27:最后一次烫发时间
填空1
Q28:烫发频率
3-6个月/次
6个月-1年/次
1年以上/次
Q29:最后一次染发时间
填空1
Q30:染发频率
3-6个月/次
6个月-1年/次
1年以上/次
Q31:吸烟
不吸烟
已戒烟（持续2个月以上未吸烟）
目前吸烟
Q32:吸烟时间（年）
填空1
Q33:吸烟频率（几包/天）
填空1
Q34:饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
已戒酒（2个月以上未饮酒）
酗酒
Q35:既往疾病情况
无基础疾病
高血压
糖尿病
心脏病
过敏
精神疾病
其他
Q36:口服药物（3月内）
未服用药物
服用药物及时间
Q37:局部头皮用药（3月内）
无
药物及时间
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号