MARSI影响因素资料调查表

您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本问卷旨在调查医用粘胶相关性皮肤损伤的危险因素，所选答案无对错之分，调查结果仅作统计学分析使用。问卷采用匿名方式进行，您所提供的信息，我们将严格保密！感谢您的支持与合作，祝您工作顺利！

Q1:性别

男

女

Q2:年龄

填空1

Q3:体重指数

填空1

Q4:ICU住院时间

填空1

Q5:主要疾病诊断

填空1

Q6:是否患有高血压

是

否

Q7:是否患有糖尿病

是

否

Q8:过敏史

是

否

Q9:放疗史

是

否

Q10:化疗史

是

否

Q11:营养状况

良好

不足

非常差

Q12:Apache II评分

0分

1-9分

10-19分

≥20分

Q13:意识状况

清醒

意识障碍

Q14:发热

是

否

Q15:皮肤潮湿

是

否

Q16:皮肤干燥

是

否

Q17:皮肤肿胀

是

否

Q18:皮肤粘膜颜色

正常

苍白

黄染

Q19:应用抗凝剂

是

否

Q20:应用镇静剂

是

否

Q21:应用抗生素

是

否

Q22:机械通气

是

否

Q23:血清白蛋白水平

填空1

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