幼儿园小班新生入园调查表

:一.家庭基本情况

Q1:家庭详细住址:

Q2:家庭状况:（是否单亲）

Q3:幼儿姓名:

Q4:乳名:

Q5: 性别:

Q6:出生日期:

Q7:血型:

Q8:基础体温:

Q9:父亲姓名:

Q10:工作单位:

Q11:学历:

Q12:联系电话:

Q13:母亲姓名:

Q14:工作单位:

Q15:学历:

Q16:联系电话:

:二.幼儿基本情况（一）身体健康状况:

Q17:1.幼儿体质如何

Q18:2.有无家族传染病史: *

Q19:病史:

Q20:3.有无过敏症: *

Q21:过敏源:

Q22:4.有什么需要特别注意的地方。（如突发性疾病等）

Q23:5.是否经常生病?是否曾经患过较大的疾病?具体情况?是否剖腹产?

Q24:6.孩子是否有习惯性脱臼、高温惊厥、心肌炎等特殊需要关注的情况。

:（二）生活卫生习惯及独立生活能力

Q25:1.是否会自己洗手、擦手: *

Q26:2.是否会七步洗手法: *

Q27:3.是否能独立戴儿童防护口罩: *

Q28:4.是否会用勺子吃饭: *

Q29:是否挑食，饭量如何?喜欢和不喜欢的食物?每次进餐时间?

Q30:5. 饭后是否会自己擦嘴、漱口: *

Q31:6. 是否会自己端着杯子喝水: *

Q32:7. 是否会自己穿脱鞋子: *

Q33:8. 能否自己穿脱衣服: *

Q34:达到何种程度:

Q35:9. 能否独立整理物品、玩具等: *

Q36:10. 幼儿要大小便时，是否主动告知家长: *

Q37:11. 是否会自己擦屁屁: *

Q38:12. 有无随地大小便的习惯: *

Q39:13. 每天大便几次，通常在什么时候?

Q40:14.每晚睡觉时间是否规律: *

Q41:15.是否有午睡习惯: *

Q42:大约几点,时长:

Q43:16.入睡习惯:

Q44:17.生活方面需要经常提醒注意的是: *

:（三）性格个性和交往能力

Q45:1.主要性格表现

Q46:2.不满时的表现: *

Q47:3.孩子有哪些兴趣爱好: *

Q48:4. 最喜欢的动画片是什么?

Q49:5.孩子在家有何好习惯 *

Q50:6.孩子在与其他孩子交往时 *

Q51:7.幼儿在何种情况下会大发脾气?成人如何安抚?什么办法让孩子情绪能够很快恢复?

Q52:8.宝贝是否喜欢与父母、他人交流，交流的主要内容是什么?

Q53:9. 宝贝是否喜欢和同伴一起玩?有没有同龄的好朋友?是否有独自和好朋友玩的经历?

Q54:10. 宝宝用什么样的方式向小朋友表示友好?

Q55:11.宝宝是否有过攻击性行为?具体表现是什么表现?

:三、家庭及家长部分:

Q56:1.为什么您选择让孩子在我园就读? *

Q57:2.您希望教师为孩子提供哪些帮助? *

Q58:3.日常生活中孩子的主要陪伴人是谁?入选其他请在（）内备注。 *

Q59:4.入园前，您教育孩子的主要方式是什么? *

:（二）缓解幼儿入园焦虑问答题

Q60:1.宝贝是否上过亲子班或幼儿园?在哪里上过?适应情况如何?

Q61:2.宝贝上幼儿园，你最担心的问题是什么?

Q62:3.您认为宝贝不适应幼儿园生活的原因有哪些?

Q63:4.您准备采取什么办法帮助幼儿缓解入园焦虑?

Q64:5幼儿入园后，主要谁负责接送并且和老师沟通孩子的问题?

Q65:6.您对小朋友在幼儿发生冲突怎么看?如果你家宝贝被打了，您会怎么办?如果您家宝贝打人了您会怎么办?

Q66:7.您理想中的班级教师是什么样子的?

Q67:8. 您希望您的孩子在幼儿园学到些什么?

Q68:9.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合? (例如:提供车辆、打印、社会实践基地、摄像、录像、网络技术，宣传工作、参与活动策划、手工制作、家长助教等等。)