江苏省盐城中学8月24日-30日教职工及共同生活人员健康状况排查表

Q1:教职工姓名

Q2:工作岗位

Q3:8月24日以来参加核酸检测日期 (多选)

Q4:8月24日至今，是否出现过发热、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等“十大症状”

Q5:8月24日至今，是否全程在盐城未离开（如有离开的，请填写第6题）

Q6:如有离开盐城的，请说明去向及返盐时间（如：8月24日前往南京，8月26日返盐）

Q7:8月24日至今，共同生活人员是否出现过发热、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等“十大症状”

Q8:8月24日至今，共同生活人员是否全程在盐城未离开（如有离开的，请填写第9题）

Q9:如有离开盐城的，请说明去向及回盐时间（如：丈夫***因单位要求出差8月24日前往南京，8月26日返盐）

Q10:教职工健康码截屏（建议在苏康码平台查询）

Q11:教职工行程码截屏（建议在苏康码平台查询）

Q12:教职工8月24日以来所有核酸检测证明截屏（建议在苏康码平台查询）

Q13:教职工共同生活人员健康码、行程码截屏

Q14:本人承诺对上述信息的真实性负责，如因虚假填报而产生不良后果的将承担相关法律责任。