2022.8.31瑞恩未来幼儿园小一班幼儿及家长健康状况表单

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:幼儿是否入园

选项1

Q2:如果未入园，原因是什么？

选项1

Q3:幼儿早上体温（填写具体度数）

选项1

Q4:幼儿中午体温（填写具体度数）

选项1

Q5:幼儿晚上体温（填写具体度数）

选项1

Q6:14天内家庭成员有无以下症状

发热

乏力

咳嗽或打喷嚏

咽痛

黄疸

腹泻

皮疹

结膜充血

无

其他

Q7:14天内本人及家庭成员有无中高风险区旅居史、经停史、或这些人员有过密接、次密接

是

否

Q8:14天内本人或家庭成员有无境外旅居史、与上述地区来人有接触史

是

否

Q9:幼儿及家庭成员是否有外出（出德或者从外地返回德州，如有请标明具体地址）

是

否

Q10:居住社区是否21天内发生疫情

是

否

Q11:幼儿8月31日核酸报告，未出或未做私信我

选项1

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