生活质量表
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生活质量表
本问卷是用来调查您最近2周的生活质量。共有32个问题。每个问题均设有从1到7不同程度的答案，1代表程度最重，7代表程度最轻。请仔细阅读每个问题，并选择最能反映您过去2周感受的答案。请准确填写您的个人信息，方便大夫了解您的情况，我们保证您的个人信息不会泄露。（注 ：分数越高，生活状态越好）
:1.
Q1:姓名：
填空1
Q2:年龄：
填空1
Q3:治疗方式：
填空1
Q4:2.过去2周，您的大便次数有多频繁？
大便次数跟过去最严重时一样频繁或更频繁
极度频繁
非常频繁
大便次数中度增加
大便次数有些增加
大便次数稍有增加
正常，大便次数没有增加
Q5:3.过去2周，您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽感的影响？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q6:4.过去2周，您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q7:5.过去2周，您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q8:6.过去2周，您有多少时间有解稀便的现象？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q9:7.过去2周，您精力如何？
完全没有精力
精力很少
少许精力
有些精力
中等量的精力
精力很多
精力旺盛
Q10:8.过去2周，您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q11:9.过去2周，您有多少时间因肠道问题而不得不推迟或取消社交活动？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q12:10.过去2周，您有多少时间因腹部绞痛而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q13:11.过去2周，您有多少时间感到身体不适？
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
Q14:12.过去2周，您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q15:13.过去2周，肠道问题给您原本想参加的休闲或体育活动带来多大困难？
很大困难，无法进行活动
很多困难
中等度困难
有些困难
很少困难
极少困难
没有困难，肠道问题没有限制体育或休闲活动
Q16:14.过去2周，您有多少时间因腹痛而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q17:15.过去2周，您有多少时间因夜间不能安睡或夜间醒来而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q18:16过去2周，您有多少时间感到抑郁或沮丧？
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
Q19:17.过去2周，您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q20:18.总的说来，过去2周，大量放屁对您来说是多大的问题？
是严重问题
是重大问题
是明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
Q21:19.总的说来，过去2周，保持或达到您想要的理想体重对您来说是多大的问题？
是严重问题
是重大问题
是明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
Q22:20.许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑。包括担心并发癌症、担心病情不会好转，担心复发。总体来说，过去2周，您有多少时间感到这方面的担心、忧虑？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q23:21.过去2周，您有多少时间因腹胀而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q24:22.过去2周，您有多少时间感到紧张、有压力？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q25:23.过去2周，您有多少时间有便血的问题？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q26:24.过去2周，您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q27:25.尽管肠道是空的，但仍感觉要上厕所，过去2周，您有多少时间为此而烦脑？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q28:26.过去2周，您有多少时间感到伤心流泪或心理难过？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q29:27.过去2周，您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q30:28.过去2周，您有多少时间因肠道问题而感到愤怒？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q31:29.过去2周，您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活？
因肠病之故没有性生活
因肠病之故严重受限
因肠病之故中度受限
因肠病之故有一些限制
因肠病之故稍有限制
极少因肠病之故受限制
并未因肠病而受限制
Q32:30.过去2周，您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q33:31.过去2周，您有多少时间感到急躁易怒？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q34:32.过去2周，您有多少时间感到缺乏他人的理解？
所有时间（持续两周）
大部分时间（12天以上）
很多时间（10天以上）
有些时间（7天左右）
少部分时间（5天左右）
很少时间（3天左右）
完全没有
Q35:33.过去2周，您对个人生活感到有多满意、幸福或开心？
大部分时间感到非常不满意、不幸福
总体来说不满意、不幸福
有些不满意、不幸福
总体来说满意、开心
大部分时间感到满意、幸福
大部分时间感到非常满意、幸福
特别满意，没有比现在更幸福、开心了
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