学生情况调查表

填表说明:为了加强对特异体质和特殊家庭学生的关爱，确保学生的身心健康，便于班主任、体育教师对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的照顾，有利于他们的健康成长。同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真负责填写此学生调查登记表，做到实事求是。

Q1:学生姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:家庭联系方式

选项1

Q4:心脏病

有

无

Q5:哮喘病

有

无

Q6:癫痫病

有

无

Q7:其他疾病

选项1

Q8:曾经骨折部位？骨折时间？

选项1

Q9:曾经开刀部位？开刀时间？

选项1

Q10:你家有几口人？分别是谁？

选项1

Q11:你的父母与你生活在一起嘛？

A.与父母生活在一起

B.与母亲生活在一起

C.与爷爷奶奶生活在一起

D.与父亲生活在一起

E.住在其他亲属家中

Q12:你的父母外出打工嘛？

A.父母一方外出打工

B.父母双方外出打工

Q13:你的父母感情如何？（可多选）

A.很好

B.经常吵架

C.已经离婚

D.一方（或双方）去世

E.再婚

Q14:你认为自己能力如何

A.怎么努力都白费

B.通过努力可以超过别人

C.其他

Q15:曾在小学担任过班委嘛？担任过什么班委？

选项1

Q16:进入初中想担任班委嘛？想担任什么班委？

选项1

Q17:你平时喜欢做的事情，最喜欢的人

选项1

Q18:平时最喜欢和谁一起聊天

选项1

Q19:最喜欢的运动

选项1

Q20:你的爱好是什么？特长是什么？

选项1

Q21:写出你们家最近发生的有意义的事情？

选项1

学生情况调查表

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