红旗店居家疫情调查

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Q1:所在部门

销售部

服务部

财务部

客服部

行政部

市场部

Q2:您的名字？

填空1

Q3:本人或家人是否有确诊（有就备注说明）

无确诊

有确诊，但感染前未同住，感染后无交集

有确诊，与本人关系及确诊时间填后，

Q4:本人及同住人员是否接触过确诊或密接人员（有就备注说明）

无接触

有接触，接触时间填后：

Q5:居住的小区及楼栋是否为中、高风险(高风险备注小区名字）

低风险

中风险

高风险。该小区名：

Q6:目前健康码颜色

绿色

黄色

红色

Q7:9月2日之后已做核酸次数及核酸结果（如：3次，均阴性）

填空1

Q8:其它需要上报的异常情形

填空1

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