日间手术患者围术期禁食禁饮问卷调查

Q1:姓名

Q2:住院登记号（请看腕带）

Q3:您今日有无饮水/液体

Q4:您今日早上有无吃早餐（馒头、牛奶、粥、面包）

Q5:昨日到今日最后一次喝水/液体时间

:手术前一日电话/短信禁食禁饮宣教

Q6:1.护士电话联系的是否是您本人

Q7:护士/短信是否告知禁食禁饮时间

Q8:您是否按照要求禁食禁饮

:该部分调查照顾者相关资料

Q9:今日有无照顾者到病房陪伴

Q10:照顾者性别

Q11:照顾者年龄

Q12:照顾者与您的关系

Q13:照顾者的学历

Q14:照顾者是否清楚您术前一日的禁食禁饮要求

Q15:照顾者是否清楚您手术当日的禁食禁饮要求

:该部分在接台手术前1~2小时内作答，主要评估您的饥饿、口渴等不适情况

Q16:马上要做手术了，请您评估一下目前你的饥饿程度：

Q17:马上要做手术了，请您评估一下目前你的口渴程度

Q18:马上要做手术了，请您评估一下目前你的焦虑/烦躁程度：

Q19:在术前禁食禁饮期间，您是否存在以下症状：

:该部分是在回病房后2小时内进行填写，主要调查您术后禁食禁饮情况

Q20:回到病房半小时左后，请您选择以下最能接近目前您的口腔干燥情况：

Q21:回到病房2小时内，请您评估一下你最饥饿时的饥饿程度：

Q22:回到病房2小时内，请您评估一下目前你最口渴的口渴程度：

Q23:针对术前一日及手术当日的饮食宣教，您的满意度评分为：

Q24:术后回病房到出院前，您是否曾有过恶心呕吐的感觉或经历？

Q25:在禁食禁饮期间，你是否感到上腹部不适或疼痛（胃痛）

Q26:在术后禁食禁饮期间，您是否存在以下症状：

:请您关注术后排气/放屁情况，并及时告知护士。