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Q1:来访人员所属单位（全称）

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:手机号

填空1

Q7:日期

日期

Q8:时间

时

分

Q9:体温

填空1

Q10:是否有发热、咽痛，咳嗽，腹泻、鼻塞、流鼻涕、乏力等症状？

否

是，有以上症状

Q11:14天内是否有市内有病历报告社区旅行史或居住史？

否

是，有以上症状

Q12:14天内是否曾接触过市区有病例报告社区的发热、乏力、咳嗽、咽痛有呼吸道症状的患者？

否

是，有以上症状

Q13:14天内是否与确诊病例人员有空间密接的情况？

否

是，有以上症状

Q14:14天内您的家人是否有去过市区确诊病例报告社区的行动轨迹?

否

是，有以上症状

Q15:健康码

请上传图片

Q16:行程码

请上传图片

Q17:48小时核酸

请上传图片

Q18:本人承诺

上述信息是我本人填写，本人对上述内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或者缺失，本人愿意承担相应的法律责任。同时，本人保证遵守防疫管控的各项规定，配合并听从各项措施和要求

Q19:本人签名

填空1

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