海天酒店隔离人员信息登记

请认真填写各项信息，配合防疫工作，顺利结束隔离。

Q1:入住房间号

填空1

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:年龄（周岁）

填空1

Q5:身份证号

填空1

Q6:手机号

填空1

Q7:解除隔离后去向，请具体到门牌号（X省X市X县X镇/街道X村/社区X单元X号）

填空1

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人手机号

填空1

Q10:请问是否患有以下疾病

高血压

心脏病

糖尿病

其他疾病

无

Q11:解除隔离后需要统一安排送往何处

成都东站

双流机场

自行离开

Q12:从何处高风险区入川（X省X市）

填空1

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