健康了解小问卷

Q1:您的姓名：

Q2:您的出生年月：

Q3:您的性别：

Q4:您的联系电话：

Q5:您的工作单位及职位：

Q6:您一年以内是否有过体检：

Q7:您的体检是否有异样：

Q8:您过去一年是否有过反复头痛、、头晕、胸闷、胸痛、腹泻、血尿、便血、紫癜、皮肤黄染、明显消瘦（体重在三个月内下降超过5公斤）等不适症状或体征？

Q9:您过去一年内是否因受伤或患病去医院门诊接受诊查、治疗，或被医师建议治疗、住院或手术？

Q10:过去5年内是否患病或者意外受伤住院治疗过：

Q11:您过去是否患有、曾被怀疑患有有过或因以下疾病症候而接受治疗：

Q12:您身体是否有残障情况？

Q13:您有无吸烟嗜好？

Q14:您有无饮酒嗜好？

Q15:您家族是否有过重大疾病史或遗传疾病史？

Q16:女性告知栏：(注：男士只需要填否即可）

Q17:请填写您的问题和建议

:结束语：您已完成本次问卷，感谢您的帮助与支持！