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Q1:姓名

填空1

Q2:出生日期

日期

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:联系方式

填空1

Q6:户籍地址（需要具体到街道、门牌号）

填空1

:注：户籍地址要填写身份证或户口本上地址

Q7:家庭住址（需要具体到街道、门牌号）

填空1

Q8:是否接种疫苗

1剂

2剂

3剂

否

Q9:未接种原因（不符合接种年龄，禁忌症，其他请说明）

填空1

Q10:是否常住学校

是

否

Q11:宿舍号

填空1

Q12:2022年7月1日（含）以后有无进返京史？

有

无

Q13:2022年7月1日（含）以后有进返京史的填写具体日期

日期

Q14:从何地进京？

填空1

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