昭阳区中医院----临时隔离（救治）点信息采集表

请详细准确填写个人相关信息，积极配合疫情防控工作，感谢您的理解与支持！

Q1:病房号（房间号）

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Q2:姓名

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Q3:民族

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Q4:性别

男

女

Q5:身份证号

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Q6:联系电话

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Q7:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:在昭阳区的居住地

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:离开原居住地日期

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Q10:到达昭阳区日期

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Q11:从何处到昭阳区

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Q12:乘坐交通工具类型（汽车、火车、飞机、船舶）

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Q13:乘坐交通工具车牌号、车次号、航班号

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Q14:药物、食物过敏史

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Q15:既往史

健康

发热

咳嗽

高血压

糖尿病

心脏病

哮喘

癫痫

其他

Q16:核酸检测情况

阴性

未检测

已检测

阳性

Q17:解除隔离后具体去向（例如：xx省xx市xx县xx乡/镇/街道xx单元xx号）

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Q18:备注：

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