成都七中初中学校2022—2023学年秋季心理初步摸排统计表

亲爱的七初班主任，心理关护中心为了更好的服务学生，了解学生心理状况，现对两校区全体学生进行初步摸排，请您抽出几分钟时间，填写此表。感谢您的参与！

Q1:您的姓名是

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Q2:电话号码

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Q3:您所在的校区是

天环校区

锦城校区

Q4:所教年级

2023届

2024届

2025届

Q5:所教班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

Q6:班上存在心理问题的学生人数

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Q7:他们的姓名，存在的心理问题是什么，是否有医学检测报告，是否在校外进行专业心理治疗？（请简要陈述）

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Q8:班上是否有因心理问题请假或休学的孩子，姓名+简要陈述原因

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Q9:本学期班上是否有因心理康复而复学的学生？姓名+简要陈述原因

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Q10:本学期需要重点关注的学生是？该生是否愿意接受在校个体心理咨询？

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Q11:其他补充

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成都七中初中学校2022—2023学年秋季心理初步摸排统计表

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