四川省安岳实验中学2022下期交通方式信息统计表

同学们:交通安全影响着每位同学的一生,为了排除不安全的因素,确保大家安全,根据上级要求学校必须全面准确掌握学生上、放学交通方式及相关信息,请同学们认真配合,如实填写。谢谢!

Q1:你所在的年级

A.高一
B.高二
C.高三
D.初一
E.初二
F.初三

Q2:你所在的班级

填空1

Q3:班主任姓名

填空1

Q4:学生姓名

填空1

Q5:家长姓名

填空1

Q6:家长联系电话

填空1

Q7:是否家长接送

A.是
B.否

Q8:常用上下学方式

A.骑自行车
B.乘公交车
C.包车
D.家长接送
E.步行

Q9:车船主姓名

填空1

Q10:驾驶员姓名

填空1

Q11:有无驾驶资格

A.有
B.无

Q12:有无运营资格

A.有
B.无

Q13:车船类型(含家长接送车辆)

A.公交车
B.客车(含小黄车)
C.出租车
D.面包车
E.小轿车
F.货运车
G.两轮摩托车
H.三轮车
I.电动车
J.报废车
K.其他社会车辆

Q14:车(船)号牌

填空1

Q15:车(船)状况

A.良好
B.差

Q16:核载人数

填空1

Q17:乘坐人数

填空1

Q18:是否超载

A.是
B.否

Q19:行驶路线

填空1

Q20:收费情况(填费用)

填空1
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