育儿不焦虑社区申请助教服务登记表

这份表格会初步了解你在生活或工作中所面对的困惑和问题，也让我们有机会帮助你走出困境，实现理想的生活状态。

:内容会严格保密，请按真实情况放心填写！需要花费3-5分钟时间哦！

Q1:1、您的姓名/昵称

选项

Q2:2、您的性别

男

女

Q3:3、您的年龄

18岁以下

18-23岁

24-30岁

31-40岁

41-50岁

其他

Q4:4、婚姻状况

未婚

已婚

离异

其他

Q5:5、您家孩子的基本情况(例：男８岁，女10岁)

选项

Q6:6、您的学习经历

参加过Eva老师地面分享会

购买过Eva老师的小学阶段认知课

购买过米米老师爆发性情绪等网络课程

上过米米老师的丰盛中国行

上过丰盛父母疗愈课等地面课

其它

Q7:7、您困惑或难以摆脱的问题是什么？(可多选）

婚姻情感

交友恋爱

亲子关系

孩子学业

青春期孩子

情绪困扰

抑郁焦虑

人际关系

个人发展

自我认知

睡眠问题

Q8:8、在孩子成长方面,您最想解决的问题是什么？（可多选）

缺乏学习动力，学习没兴趣，作业拖拉磨蹭

缺乏抗挫能力，不愿意接受挑战

与同学关系不好，容易与他人发生冲突

孩子的兴趣和特长方面不知道怎么选

家里两个孩子，年幼的孩子经常被欺负

家长辅导学习就烦躁，产生大量情绪内耗

家长焦虑迷茫，害怕孩子未来考不上好学校

Q9:9、请描述您目前遇到的具体困惑/问题，便于我们更好地帮助你。

选项

Q10:10、您最想达成的状态是什么?可描述一个场景和状态。

选项

Q11:11、如果你决心要解决当下的困境/问题，你想要什么时候开始学习和成长？

选项

Q12:12、您希望提供咨询的日期是？(预约当天无效，最少提前一天）

填空1

Q13:13、您希望提供咨询服务的时间是？(9:00-21:00）

Q14:14、最后请填写你的推荐人（如果没有填无)

选项

Q15:15、请写出正确的微信号（讲师会48小时内添加您）

选项

Q16:16、最后请您选择一位您的专属助教

Amy老师

Andy老师

Lucky老师

兰儿老师

千寻老师

晓迪老师

Bonnie老师

兮兮老师

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