学生心理健康状况调查表

尊敬的家长：您好！为了孩子的全面发展，确保学校教育教学活动能更好地满足学生需求，学校需要深入了解学生的心理健康状况，从而加强家校协作，为孩子提供更适宜的成长环境，现开展学生心理健康状况调查，烦请您大力配合。如果您的孩子存在或曾经出现过以下心理方面的情况，请在相应处如实填写，学校会严格对相关信息保密，并给予孩子特别的关注。请您务必保证所填内容真实准确，若有虚假或故意隐瞒，由此产生的后果由家长负责，学校不承担责任。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:班级

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:家庭详细住址

选项1

Q5:孩子情绪波动较大时通常联系的人及电话号码（注明父母或其他，可留三个号码）

填空1

Q6:孩子是否有过较长时间情绪低落的情况，若有，请写明大概时间段

填空1

Q7:孩子出现过的让您担心的异常行为表现

填空1

Q8:孩子是否存在人际交往方面的困扰，若有，具体描述

填空1

Q9:孩子曾经遭受过重大心理创伤的事件

填空1

Q10:心理健康问题登记表

有

无

Q11:若孩子出现严重心理问题需要专业机构介入时，您是否有指定机构，如有请填写，如未有，学校则视为家长授权学校推荐合适机构

填空1

Q12:您认为学校哪些活动可能会对孩子心理造成较大压力

填空1

Q13:关于孩子心理健康需特殊注意且不包含在以上情况中的特殊备注

填空1

Q14:请您本人仔细填写以上信息，学校将严格保密，感谢您的配合。请签名

填空1

学生心理健康状况调查表

介绍

本模板旨在提供学生心理健康状况调查的有效方案。帮助您了解学生心理状态、加强家校协作、保障学生成长，适合学校全面掌握学生心理健康情况。

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4个月前

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