大学生过敏性鼻炎相关性因素与患病状况调查（表1＆表2）

同学，您好！我们正在做一个关于大学生过敏性鼻炎与中医体质相关性研究的创新课题，您的回答有助于我们详细、了解宁夏医科大学学生鼻炎患病状况。本次调查仅供研究之用，采取无记名方式，请您放心填写，符合您情况的答案请打对勾或填选项，谢谢您的配合

1.基本资料

1.1性别

男

女

1.2民族

汉族

回族

其他

1.3年龄

____________

1.4年级

大一

大二

大三

大四

大五

2. 近 12 个月内临床症状：

2.1 鼻痒：

经常

偶尔

季节性

无

2.2 连续喷嚏

经常

偶尔

季节性

无

2.3 伴清水样涕

有

无

2.4 伴鼻塞：

重

中

轻

间歇

持续

无

2.5 伴眼痒：

有

无

2.6不适出现的季节：

春季

夏季

秋季

冬季

四季都有

没有规律

2.7 对工作的影响：

有

很小

明显

无

2.8 对睡眠的影响：

有

很小

明显

无

2.9 对记忆力的影响

有

很小

明显

无

3、近 12 个月发病相关因素

3.1 家族史

父亲

母亲

无

3.2 过敏史

有

无

3.3 哮喘史：

有

无

3.4 粉尘接触次数

有

无

3.5 汽车尾气接触次数

有

无

3.6 饮食过敏

有

无

3.7 吸烟

有

无

3.8 家养花草

有

无

3.9 家养宠物

有

无

3.10 家庭装修

有

无

4、近 12 个月病症的治疗与诊断

4.1 医院就诊

有

无

4.2 医院是否已明确诊断

是

否

4.3发病时间

半年内

半年至一年

一年以上

不详

4.4治疗情况

有

无

4.5药物

有

无

4.6外用药物疗效

痊愈

有效

无

4.7服药物疗效

痊愈

有效

无

4.8手术

有

无

手术效果

选项1

选项2

变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案”的症状计分标准鼻部症状评分： □分（请在标有□处选出自己的对应的症状）

鼻部症状评分

____________

中医体质积分表

体质类型

平和质

阴虚质

阳虚质

痰湿质

湿热质

气虚质

瘀血质

41题 | 被引用27次

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