潜能健身会员信息反馈

本问卷为潜能工作室为了解您的一般信息,从而有针对性设计运动方案及饮食建议
您的姓名
    ____________
您的职业与工作情况
私营企业主
朝九晚五上班族
自由职业者
家庭主妇
学生
其他
您吃早餐的情况
每天都吃
工作日吃
双休日吃
偶尔吃
从来不吃
您平均每天的睡眠时间
八小时以上
六至八小时
四至六小时
四小时以下
您的体重是否达到您的要求
不是
无所谓
您是否会因体重关系影响您的饮食
不会
看心情
您每天的饮食习惯是
正常时间一日三餐都要保证
经常性地只吃一餐或两餐
不固定,饿了就吃
除了正餐之外您是否经常吃零食或宵夜(如果有,请在填空中写出最爱吃的食品)
经常
偶尔
您每日的饮水情况为(500毫升为两茶杯)
不足1杯
1-2杯
3-4杯
4-5杯
5-6杯
7-8杯
8杯以上
极少喝水
您平时的饮料为
矿泉水
开水
碳酸饮料
咖啡
果汁饮料
牛奶及乳饮料
酸奶及乳酸饮料
功能饮料
其他
您的饭菜搭配多为
肉多菜少
菜多肉少
全肉最好
我是素食主义者
您一般吃几成饱
3成
5成
8成
10成
吃到自己爽
您的个人口味为
清淡
重油
无辣不欢
越鲜越好
您经常吃下列哪几种食品:
方便面
甜点
油炸食品
腌酱菜品
罐头
膨化食品
水发海鲜
冰激凌
您是否认同”口味比营养更重要“这句话
您平时饮酒的频率为
每周一次
每周两次
每周三次或三次以上
我不喝酒
您平时喝酒的种类为
啤酒
葡萄酒
洋酒
白酒
其他
您是否有家族遗传病史
没有
不清楚
您的家族遗传病史为
高血压
冠心病
糖尿病
中风
其他
您是否有吸烟习惯
没有
您平时的烟消耗量为
少于10支
10-20支
20-30支
30支以上
您平时运动的频率为
每周两到三次
每周四次或以上
每周一次
从不训练
您平时的训练方式为
打球
跑步
散步
游泳
其他
您进行训练的最主要目的为
保持体形
预防疾病
保持身体素质
舒缓心理压力
如果让您给自己的身体打分,您会选(满分5分)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★

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