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地址
省份
城市
区/县
街道
合作商姓名
    ____________
联系手机号(财务)
    ____________
银行卡号
    ____________
银行卡开户行(XXX省XXX市XXX区县XXX银行)
    ____________
银行卡开户名
    ____________
支付宝账户
    ____________

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