黄手环信息登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

佩戴者姓名

____________

佩戴者性别

男

女

佩戴者出生年月

年

月

日

佩戴者住址

省份

城市

区/县

街道

佩戴者近照

【选择文件】(5MB以内)

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领取人姓名

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手机号码

____________

与佩戴者关系

____________

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紧急联系人姓名

____________

手机号码

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地址

省份

城市

区/县

街道

14题 | 被引用2次

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