长青水饮用前问卷调查

姓名

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性别

男

女

年龄

18-25岁

26-35岁

36-45岁

46-55岁

55岁以上

体重（KG）

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部门

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饮用

怡宝长青水

碧桂园长青水

是否有喝酒的习惯

经常

偶尔

不喝

喝酒后第二天是否出现宿醉、头疼的症状（如不喝酒，可跳过）

是

否

是否有喝茶的习惯

经常

偶尔

不喝

是否在演唱歌曲时出现气息不足现象

是

否

不唱歌

眼睛是否有以下困扰？（可多选）

无困扰

眼睛易疲劳

干涩

散光

青光眼

老花

近视或远视

其他眼部不适

睡眠质量如何？（除很好外，可多选）

很好

不易入睡

半夜易醒

多梦

难醒、醒累

最想改善的肌肤问题是哪种？（可多选）

无肌肤问题

痘痘粉刺、毛孔粗大

油光

干燥、缺水、紧绷

过敏、面部红血丝

色斑、痘印、肤色黯沉不匀

松弛、细纹、皱纹

黑眼圈、眼袋、油脂粒

其他

是否有以下问题困扰？（可多选）

没有问题

经痛

头痛

胃痛

便秘

瞌睡

瘙痒

疲劳

高血压

高血糖

高血脂

关节疼痛

中气不足

容易运动伤害

是否有肿瘤？如有，请注明

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是否有其他健康问题？（例如：出汗异常、食欲不振等）

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