糖尿病患者自我管理行为调查问卷

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姓名
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手机号码
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性别
请选择日期
日期    ____________
您被医师明确诊断患有哪型糖尿病?
   
 
I型糖尿病
II型糖尿病
不清楚
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
受教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
您使用何种医疗费用支付方式?
自费
职工医保
社区医保
新农合医保
您最近一次测量的空腹血糖(HbAIc)水平如何?
≤7.8mmol/L
空腹血糖 >7.8mmol/L
不清楚
您目前采用何种药物治疗方法?
口服降糖药
注射胰岛素
以上二者皆有
以上二者皆无
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
1、在过去7天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
2、在过去1个月内,每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
3、在过去7天内,一天摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
4、在过去7天内,摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
5、在过去7天内,进行持续时间>30分钟的运动情况(包括“散步”)?
6、在过去7天内,进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)?
7、在过去7天内,进行了血糖监测的天数?
8、在过去7天内,完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
9、在过去7天内,仔细检查自己的脚部有无问题的天数?
10、在过去7天内,检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
11、在过去7天内,按医生要求正确用药物或注射胰岛素的天数?        
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