糖尿病性视网膜病变调查问卷
我们希望通过问卷调查来了解您对糖尿病视网膜病变了解情况,根据您的情况给予合理的建议,希望您的配合,我们将会对您的信息保密,请如实填写。
一般情况
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
您是否患有糖尿病
是
否
您是否定期检测血糖
是
否
您是否了解糖尿病性视网膜病变
是
否
以下内容为患有糖尿病作答
____________
您的空腹血糖控制是多少?
小于7mmoi/L
7-10mmol/L
大于10mmol/L
您是否有糖尿病家族史?
是
否
您的糖尿病病史时间
5年
15年
20年以上
您是否了解糖尿病性视网膜病变
完全了解
部分了解
不了解
您知道糖尿病性视网膜病变的筛查方式
完全了解
部分了解
不了解
您知道糖尿病性视网膜病变的眼底筛查频率
完全了解
部分了解
不了解
您知道糖尿病性视网膜病变的危害么?
完全了解
部分了解
不了解
您是否知道糖尿病性视网膜病变何时做激光治疗
完全了解
部分了解
不了解
相关模板
糖尿病性视网膜病变调查问卷
糖尿病认知调查问卷
糖尿病调查问卷
糖尿病运动调查问卷
糖尿病调查问卷
糖尿病知识调查问卷
更多免费模板
13题 | 被引用8次
0
使用此模板创建