糖尿病性视网膜病变调查问卷

我们希望通过问卷调查来了解您对糖尿病视网膜病变了解情况，根据您的情况给予合理的建议，希望您的配合，我们将会对您的信息保密，请如实填写。

一般情况

填空1 ____________

填空2 ____________

填空3 ____________

填空4 ____________

填空5 ____________

您是否患有糖尿病

是

否

您是否定期检测血糖

是

否

您是否了解糖尿病性视网膜病变

是

否

以下内容为患有糖尿病作答

____________

您的空腹血糖控制是多少？

小于7mmoi/L

7-10mmol/L

大于10mmol/L

您是否有糖尿病家族史？

是

否

您的糖尿病病史时间

5年

15年

20年以上

您是否了解糖尿病性视网膜病变

完全了解

部分了解

不了解

您知道糖尿病性视网膜病变的筛查方式

完全了解

部分了解

不了解

您知道糖尿病性视网膜病变的眼底筛查频率

完全了解

部分了解

不了解

您知道糖尿病性视网膜病变的危害么？

完全了解

部分了解

不了解

您是否知道糖尿病性视网膜病变何时做激光治疗

完全了解

部分了解

不了解

13题 | 被引用8次

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