叶池社区返沪人员信息登记表

您的姓名

您的性别

您的联系方式（手机号码）

户籍地址

在沪居住地（暂住）地址

从何地返沪（例如：安徽合肥）

返沪日期

是否从湖北返沪或途径湖北

返沪方式

同行人员姓名及联系电话（若独自返沪填“无”）

沿途是否停留（如有停留请填写停留地点，若没有填“无”。）

目前健康状况

当前体温（如36.5）

近期是否前往发热门诊就诊

本人承诺以上提供资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。