企业(项目)返工人员情况登记表
以下信息填写内容为您复工前审核所需,共战疫情,携手同行!本着对自己和他人健康负责的态度,我承诺所填信息真实可靠,绝无隐瞒。
个人基本信息
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________
填空6 ____________
返工后住址
____________
返工时间
日期 ____________
出发地
____________
当前身体状况
良好
出现发热、咳嗽、畏寒乏力等症状
是否14天内有湖北、温州旅行史、接触史
是
否
是否14天内有密切接触过湖北、温州地区人员
是
否
是否有14天内确诊或疑似病例密切接触史
是
否
14天内是否离开过临海
是
否
直系亲属健康状况
良好
疑似新型肺炎患者
确诊为新型肺炎患者
当前有无被采取措施
无
居家观察/医学观察
观察开始日期
日期 ____________
观察结束日期
日期 ____________
密接人员自查结果上传
【选择文件】(5MB以内)
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