青少年计划联盟（临沂）准会员报名表

为每个孩子建立成长档案，记录每个孩子

会员中文名

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会员英文名

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年龄

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性别

男

女

身高（cm）

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体重（kg）

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性格特点

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家长最关注孩子发展的三点

可以详细描述

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课程时间倾向

周六

周日

联系电话

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身份证号码

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第一紧急联系人

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第一紧急联系人联系电话

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第二紧急联系人联系电话

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过敏情况

请如实填写过敏源“海鲜、坚果”等，若没有请填“无”

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重大疾病历史

若有请如实填写，若没有请填“无”

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目前就读学校

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