致远中学师生员工从苏州等中高风险地区返泗情况统计

请来自或途径苏州等中高风险地区人员填写

姓名

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性别

男

女

类别

学生

教师

其他人员

年龄

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身份证号

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年级或部门

初一

初二

初三

高一

高二

高三

其他部门

如果是学生请填写班级

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手机

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来自或途径中高风险地区详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

离开风险地区时间

日期 ____________

请详细说明返回具体行程

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何时到达泗阳

日期 ____________

在泗详细住址

省份

城市

区/县

详细地址

苏康码颜色

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是否核算检测？

是

否

备注

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