重点关注地区入闽人员健康信息登记表

姓名

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性别

男

女

户籍地址（省市区）

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联系方式（手机）

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身份证号

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年龄

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在风险地区居住地址（住址、酒店）（格式：XX省XX市XX县/区XXXXX）

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风险等级

高风险

中风险

低风险

离开风险地区时间

日期 ____________

入榕时间

日期 ____________

来闽交通方式

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车次号+座位号

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入闽目的

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现居住地址（住址、酒店）格式：XX省XX市XX县/区XXXXX）

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在闽曾停留县区

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目前健康状况

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核酸检测样本采集时间

日期 ____________

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