（班级）2022春宜兴埠第三小学4-6年级学生心理健康诊断测验-调查问卷模板-问卷网

姓名

____________

班级

____________

性别

男

女

你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？

A.是

B.否

老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？

A.是

B.否

你是否一听说“要考试”心里就紧张。 (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你考试成绩不好时，心里是否感到不快。 (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。

A.是

B.否

考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下？

A.是

B.否

你是否一遇到考试，就担心会考坏？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你是否希望考试能顺利通过？

A.是

B.否

你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？

A.是

B.否

你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？

A.是

B.否

你是否认为你比别人更担心学习？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你是否做过考试考坏了的梦？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？

A.是

B.否

你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话？

A.是

B.否

你受到父母批评后，是否总是想不开，放在心上？

A.是

B.否

你在游戏或与别人的竞争中输给了对方，是否就不想再干了？

A.是

B.否

人家在背后议论你，你是否感到讨厌？

A.是

B.否

你在大家面前或被老师提问时，是否会脸红？

A.是

B.否

你是否很担心叫你担任班干部？

A.是

B.否

你是否总是觉得好像有人在注意你？

A.是

B.否

在工作或学习时，如果有人注意你，你心里是否紧张？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

你受到批评时，心情是否不愉快？

A.是

B.否

你受到老师批评时，心里是否总是不安？ (最高分值: 1 分)

A.是

B.否

同学们在笑时，你是否也不大会笑？

A.是

B.否

你是否觉得到同学家里去玩不如在自己家里玩？

A.是

B.否

你和大家在一起时，是否也觉得自己是孤单的一个人？

A.是

B.否

你是否觉得和同学一起玩，不如自己一个人玩？

A.是

B.否

同学们在交谈时，你是否不想加入？

A.是

B.否

对你和大家在一起时，是否觉得自己是多余的人？

A.是

B.否

你是否讨厌参加运动会和文艺演出会？

A.是

B.否

你的朋友是否很少？

A.是

B.否

你是否不喜欢同别人谈话？

A.是

B.否

在人多的地方，你是否觉得很怕？

A.是

B.否

你在排球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛输了时，心里是否一直认为自己不好？

A.是

B.否

你受到批评后，是否总认为是自己不好？

A.是

B.否

别人笑你的时候，你是否会认为是自己做错了什么事？

A.是

B.否

你学习成绩不好时，是否总是认为是自己不用功的缘故？

A.是

B.否

你失败时候，是否总是认为是自己的责任？

A.是

B.否

大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？

A.是

B.否

你在乒乓球、羽毛球、篮球、足球、拔河、广播操等体育比赛时，是否一出错就特别留神？

A.是

B.否

碰到为难的事情时，你是否认为自己难以应付？

A.是

B.否

你是否有时会后悔，那件事不做就好了？

A.是

B.否

你和同学吵架以后，是否总是认为是自己的错？

A.是

B.否

你心里是否总想为班级做点好事？

A.是

B.否

你学习的时候，思想是否经常开小差？

A.是

B.否

你把东西借给别人时，是否担心别人会把东西弄坏？

A.是

B.否

碰到不顺利的事情时，你心里是否很烦躁？

A.是

B.否

你是否非常担心家里有人生病或死去？

A.是

B.否

你是否在梦里见到过死去的人？

A.是

B.否

你对收音机和汽车的声音是否特别敏感？

A.是

B.否

你心里是否总觉得好像有什么事没有做好？

A.是

B.否

你是否担心会发生什么意外的事？

A.是

B.否

你在决定要做什么事时，是否总是犹豫不决？

A.是

B.否

你手上是否经常出汗？

A.是

B.否

你害羞时是否会脸红？

A.是

B.否

你是否经常头痛？

A.是

B.否

你被老师提问时，心里是否总是很紧张？

A.是

B.否

你没有参加运动，心脏是否经常噗通噗通地跳？

A.是

B.否

你是否很容易疲劳？

A.是

B.否

你是否很不愿吃药？

A.是

B.否

夜里你是否很难入睡？

A.是

B.否

你是否总觉得身体好像有什么毛病？

A.是

B.否

你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看？

A.是

B.否

你是否经常觉得肠胃不好？

A.是

B.否

你是否经常咬指甲？

A.是

B.否

你是否舔手指头？

A.是

B.否

你是否经常感到呼吸困难？

A.是

B.否

你去厕所的次数是否比别人多？

A.是

B.否

你是否很怕到高的地方去？

A.是

B.否

你是否害怕很多东西？

A.是

B.否

你是否经常做噩梦？

A.是

B.否

你胆子是否很小

A.是

B.否

夜里，你是否很怕一个人在房间里睡觉？

A.是

B.否

你乘车穿过隧道或路过高桥时，是否很怕？

A.是

B.否

你是否喜欢整夜开着灯睡觉？

A.是

B.否

你听到打雷声是否非常害怕？

A.是

B.否

你是否非常害怕黑暗？

A.是

B.否

你是否经常感到后面有人跟着你？

A.是

B.否

你是否经常生气？

A.是

B.否

你是否不想得到好的成绩？

A.是

B.否

你是否经常会突然想哭？

A.是

B.否

你以前是否说过谎话？

A.是

B.否

你有时是否会觉得，还是死了好？

A.是

B.否

你是否一次也没有失约过

A.是

B.否

你是否经常想大声喊叫？

A.是

B.否

你是否不愿说出别人不让说的事？

A.是

B.否

你有时是否想过自己一个人到遥远的地方去？

A.是

B.否

你是否总是很有礼貌？

A.是

B.否

你被人说了坏话，是否想立即采取报复行动？

A.是

B.否

老师或父母说的话，你是否都照办？

A.是

B.否

你心里不开心，是否会乱丢、乱砸东西

A.是

B.否

你是否发过怒？

A.是

B.否

你想要的东西，是否就一定要拿到手？

A.是

B.否

你不喜欢的课，老师提前下课，你是否会感到特别高兴？

A.是

B.否

你是否经常想从高的地方跳下来？

A.是

B.否

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